MODULO D'ISCRIZIONE

Modulo d'iscrizione
val Rendena 27 luglio 2019
infoline 320.0872807
Iscrizione attribuita N.
A CURA DELL'ORGANIZZAZIONE
SOCIETA' DI APPERTENENZA o nome squadra*:
Cognome, Nome , indirizzo completo e Recapito telefonico, Firma di ogni partecipante in relazione alla normativa di cui
alla Legge 196 del 2003.
Sesso
Data di nascita
Ente e N. tessera
  
1) Cognome*:
     CAPITANO
 Nome:
 Taglia: M Data*:
Via: Numero: Ente:
F
Città: Cap:
Provincia:
 Nr.:
Cellulare: Cod. Fiscale: Firma
Email: 
Con la propria Firma il partecipante esprime il consenso dell'utilizzo dei suoi dati anche per l'invio delle newsletter e degli sms informativi, giusto il disposto della Legge sulla Privacy n.196 del 2003.

Sottoscrivendo il modulo si dichiara di essere nelle condizioni medico-sanitarie idonee e di aver preso visione integralmente del Regolamento della Manifestazione riportato su Internet www.24hvalrendena.it.

In caso di partecipazione da parte di minorenni si allegano: copia documento d'identità del compilatore ed autorizzazione da parte dei genitori/responsabili del minore debitamente compilata.



Firma del Presidente o Capitano della squadra

   __________________________________________

il Presidente capitano della Società/squadra con la propria firma dichiara di aver preso
visione del regolamento completo della manifestazione e di accettarlo in ogni sua parte


Firma del Presidente/Capitano

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     Inserisci codice: